quinta-feira, 8 de fevereiro de 2018

ALLERGIC PROCTOCOLITIS IN INFANTS: analysis of the evolution of the nutritional status



Objetivo: Avaliar a evolução antropométrica de lactentes com proctocolite alérgica (PA) no momento do diagnóstico e 1 a 6 meses da intervenção nutricional. Métodos: Coorte retrospectiva de lactentes com diagnóstico de PA acompanhados no Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo (IGASTROPED), Brasil. Os dados foram obtidos a partir dos prontuários de lactentes atendidos ambulatorialmente, coletando-se informações acerca do diagnóstico clínico, conduta terapêutica e dados antropométricos. A intervenção terapêutica foi caracterizada pela manutenção do aleitamento materno exclusivo com dieta de exclusão materna de seis alérgenos (AME-DEM) ou uso de fórmulas hipoalergênicas (FHA). Resultados: Dos 44 lactentes diagnosticados com PA, 23 eram do sexo feminino. A mediana de idade dos lactentes foi de 3,5 meses no momento da admissão e de 6 meses após a intervenção. A queixa clinica principal foi hematoquezia associada ou não a outros sintomas da PA. A análise da evolução antropométrica quando relacionada às dietas nos dois momentos da investigação não demonstrou diferença estatisticamente significante. Conclusão: A vigência da PA não provocou agravo do estado nutricional dos lactentes e apesar de diferentes intervenções nutricionais, os lactentes se mantiveram dentro do canal de crescimento e ocasionou o desaparecimento total dos sintomas clínicos. Além disso, destaca-se o papel benéfico do AME-DEM no processo de manutenção do estado nutricional do lactente.
Palavras chave: Colite, aleitamento materno, hipersensibilidade a leite, nutrição do lactente.


Food allergy (FA) is an adverse reaction to food mediated immune mechanisms and may be the type IgE mediated, not IgE mediated and even the mixed form (1,5). The actual prevalence of FA is still unknown and any kind of protein food can trigger an allergic reaction. However, most of the food allergies cases is generated for a food group, and about 90% of the following food allergens are recognized: cow milk, egg, wheat, soy, corn, peanut, fish, seafood ​​and almonds (13).

Allergy to cow's milk protein (CMPA) occurs on a larger scale, which affects about 2% to 7% of infants in the first months of life, in this group age, the immune system is not fully yet developed to inflammatory response (11). Whereas food usually included in the diet of infants, replacing breastfeeding is cow's milk, this food is the main allergen directly connected to FA (6,2).

Allergic proctocolitis (AP) is a type of food allergy in a group of food hypersensitivities not IgE mediated, also called eosinophilic proctocolitis. The AP pathophysiological mechanism has not fully identified, but it is known that involves the presence of CD8 and TH-2 type cells and eosinophil infiltration in all mucosal layers. Moreover, the presence of current memory cells revealed by testing positive lymphocyte transformation suggests the involvement of T cells in the pathogenesis of AP, associated with the secretion of alpha tumor necrosis factor by activated lymphocytes. Everything suggests that genetic factors exert important role in the expression of FA, since a high incidence of atopy history in the families of children with allergy proctocolitis have been described (8).

AP commonly affects infants in the first months of life. It is a transitory disease, which in most cases disappears around the first year of life. The primary cause is the cow´s milk protein and / or soybean associated with breastfeeding, as we know that the diet of breastfeeding act directly in infant feeding.

The clinical manifestations are recurrent and the main complaints are diarrhea, blood in the stool (hematochezia), cramps, intense irritability and difficulty breastfeeding (7).

Considering that, the clinical manifestations can be a potential nutritional disorder factor and the limited information available in the literature (12), the present study aims to analyze the anthropometric evolution of infants with allergic proctocolitis (AP) at diagnosis and 1 to 6 months of nutritional intervention with monthly evaluation intervals.


During the period of January 2010 to December 2013 were attended consecutively and prospectively, 44 infants under nine months of age of both gender, with a confirmed diagnosis of allergic proctocolitis in Pediatric Gastroenterology Institute of São Paulo (IGASTROPED). In the first and for the role clinical followed all patients were attended by the same practitioner (UFN).

Within this context of patients, we had 21 boys and 23 girls.

Diagnostic criteria

All patients on the first inquiry presented complaining of hematochezia (bright red blood mixed with the stool) associated with other symptoms such as diarrhea, irritability, cramps and food refusal.

Laboratory examination

Were submitted all patients to the following tests: blood count, stool culture for research pathogens, retoscopia or colonoscopy and rectal biopsy.

Morphological assessment of the rectal mucosa was performed according to the standard of Diaz et al (7), namely: Alteration of the surface epithelium, abnormal glandular architecture, mucous content of glands infiltrate the lamina propria, lymphoid nodules, presence of granulomas, parasites, fungi, cytomegalovirus inclusion bodies and other viral inclusions.

The diagnosis of allergic proctocolitis was confirmed using standard of Fiocchi et al (9), namely: Presence of rectal bleeding in an infant; exclusion of infectious causes of colitis; symptoms disappear after exclusion milk and dairy products from the diet of the mother and/or child.

Anthropometric measurements

Was collected the weight and length data at the time of diagnosis and 6 months of nutritional intervention with monthly intervals for evaluation. Weight (kg) was determined by electronic scale and length measured by wooden stadiometer. For the assessment of nutritional status analysis was performed based on the z-score weight for age, height for age, weight for height and body mass index (BMI), with the aid of Anthro program version 3.2.2 (2011) (15), for children up to 5 years and classified according to the World Health Organization (WHO) (3) for each respective index.

Nutritional intervention

1) Patients in exclusive breastfeeding (EBF): the mother was submitted to exclusion diet (MED) of the six major internationally recognized allergens, namely: cow's milk and dairy products, soy, fish and seafood, egg, and wheat derivatives and dried fruits (peanuts, walnuts, almonds, cashews, cocoa and hazelnuts), throughout the intervention period.

2) Patients on artificial feeding: exclusive use of hypoallergenic formulas (HF), such as extensively hydrolysed proteins formulas (HF-EHP) or basic amino acid mixture (HF-BAA).

Statistical Analysis

In the descriptive analysis of the categorical variables were presented as absolute numbers and frequencies, while continuous variables as median and interquartile range (IQR). Inferential analyzes were conducted with as outcome variable the difference among the z-scores of the anthropometric indices between admission and after the intervention. However, since the data of these variables were not normally distributed by the Shapiro-Wilk adhesion test. 

Additionally, we tested the difference of these same variables in relation to the type of diet (AME-DEM vs. FHA) using the Mann-Whitney test, but was not found difference statistically significant, which was the basis for the analysis without this stratification.
All analyzes were conducted using Stata / IC 12.0 (Stata Corp LP, College Station, TX, USA) (14).

Ethical aspects

The study was approve by the Ethics and Research of the Federal University of São Paulo-UNIFESP / Hospital São Paulo, (n ° 749894).  In the study, copies of the Consent and Informed (IC) to their legal guardian were given for all patients included.


Clinical characteristics

Table 1 shows the general characteristics of the studied group. Of the 44 patients, 23 (52%) were female.

The main clinical manifestation that led to the suspicion of allergic proctocolitis was hematochezia (present in all patients), been unique and exclusive in 13 (29.5%) infants and associated with other symptoms in 31 (70.5%) infants. The most common symptoms associated with hematochezia were severe cramping, irritability, diarrhea, regurgitation, eczematous dermatitis and hard stools.

When we look for the feeding in the admission period 32 (73%) infants were exclusively breastfeeding, 7 (16%) partially hydrolyzed formula (FPH) and 5 (11%) making use of formula milk (FL). After nutrition intervention, 39% of patients remained in EBF-MED feeding, 54% extensively hydrolyzed proteins formulas (HF-EHP), 7% use basis of amino acid mixture of formula (HF-BAA) (Table 1).

Table 2 presents analyzes comparing the nutritional status evaluated in two periods (at the time of diagnosis and after dietary intervention). When performed analysis of pre and post intervention type seeing the difference between the median, it was observed that after the intervention infants gained weight and height in a statistically significant, approaching more  to the normal reference parameters defined by WHO for healthy children (3).

It is important to say that using both forms of treatment (EBF-MED and HF)  the infants maintained satisfactory progress of the anthropometric indicators and disappearance of signs and symptoms in all patients.


The present research demonstrated that to assess the anthropometric evolution of infants with allergic proctocolitis at both times (admission and after intervention), there were no significant differences towards gender, clinic complaining of rectal bleeding and weight loss. These observations are consistent with those described by Lozinsky and Morais (10), in a review article shows that patients often do not have weight loss or impairment of the general state or changes of palpation of the abdomen (10). These observations point out the importance of nutritional monitoring of these children, since it is know that some manifestations that affect the gastrointestinal tract may implicate in the development of nutritional status of infants (4). Aguiar et al. using similar methodology employed in the present study, evaluated 214 children diagnosed with CMPA, the mean age was 3 months and they found that 49.5% of patients with clinical manifestations presented impairment of the digestive system simultaneously with other systems, such as respiratory and the skin. In the same study, they found 34.6% of patients with allergic colitis and when analyzed the nutritional status by ZBMI was identified thinness at 12.9%, 67.8% in normal weight, overweight risk in 15.2% and overweight at 4.1% (2). In accordance to the presented by the review study, we did not find statistically significant differences in relation to nutritional status before and after nutritional intervention by analyzing the parameters only.

Pereira et al. shows similar findings in a study involving 20 infants diagnosed with allergic proctocolitis, as result of the CMPA. In this study 70% of patients were eutrophic, however, the nutritional parameters was measure using the Gomez criteria (11).

It is important to say that studies which demonstrate the effects of nutritional therapy in the development of infants has emphasized the use of hydrolyzed formulas, soy-based formulas and exclusion diets as forms of treatment (2, 16, 11). Yonamine et al. followed 168 infants with CMA to evaluating nutritional status, which were separate into two groups, namely: a received soy-based formula and other receive extensively hydrolysed formula. The authors concluded that both treatments promote good evolution of nutritional status according to the Finnish reference standards, and that the choice of formula depends on the patient's tolerance and how much its cost. The retrospective observational study of a Spanish group got the same result as the form of treatment, noting that other food allergies such as eczema and wheezing appear frequently and can be negative for nutritional status(16).

According to the Academy of Breastfeeding Medicine (1), allergic proctocolitis was one of the topics mentioned for creating the protocol for diseases that can compromise breastfeeding, suggesting not to only excluded cow's milk, but the other allergens (soy, peanut, egg, corn, wheat, strawberry) as well from the maternal diet, so that following the elimination diet the symptoms should disappear (10).

In our research compared the difference between the median of pre nutritional status parameters and post-intervention, we observed a statistically significant improvement compared to the z-score of H/A and W/A pointing the efficacies of both forms of treatment, exclusive breastfeeding with maternal exclusion diet and hypoallergenic formulas.

One limitation of this study that we can say is about sample size for more evidences and comparison. However, allergic proctocolitis is not a highly prevalent disease, and with no frequent diagnosis (17), so the sample of 44 infants with a diagnosis of allergic proctocolitis is enough for clinical analysis and obtaining high value information.


Finally, we can conclude that allergic proctocolitis did not induce damage of the nutritional status of infants who receive proper nutrition intervention, if the diagnosis performed early with effective forms of treatment, will provide the infant to maintain the growth channel and complete disappearance of symptoms. Furthermore, it highlights the beneficial role of breastfeeding with maternal diet exclusion in the nutritional maintenance process of infants, a practice that has proved highly effective in the treatment of allergic proctocolitis. Thus, the incentive for mothers to perform the elimination diet and continue breastfeeding should be increased, providing not only a good nutritional status, but also strengthen the "bond mother and child" in such a particular situation such as allergic proctocolitis ; in addition, the introduction of hypoallergenic formulas, may represent expensive or unaffordable for many families.


The Federal University of São Paulo and the Pediatric Gastroenterology Institute of São Paulo (IGASTROPED) by all documents necessary for research. CAPES (Higher Education Personnel Improvement Coordination) granted the scholarship.

1. Academy of Breastfeeding Medicine. ABM Clinical Protocol#24: Allergic Proctocolitis in the exclusively Breastfed infant. Breastfeeding medicine. 2011; 6 (6): 435-440.
2. Aguiar ALO, Maranhão CM, Spinelli LC, Figueiredo RM, Maia JMC, Gomes RC. et al. Avaliação clínica e evolutiva de crianças em programa de atendimento ao uso de fórmulas para alergia a proteína do leite de vaca. Rev. Paul. Pediatr. 2013; 31 (2) :152-8.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Alimentação e Nutrição. Curvas de Crescimento da Organização Mundial de Saúde, OMS, 2006.
4. Castro APBM, Jacob CMA, Corradi GA, Abdalla D, Gonçalves RFF,Rocha FT. et al. Evolução clínica e laboratorial de crianças com alergia a leite de vaca e ingestão de bebidas à base de soja. Rev. Paul. Pediatr. 2005; 23 (1): 27-34.
5. Cianferoni A, Spergel JM. Food allergy: review classification and diagnosis. Alergol. Int. 2009; 58 (4): 457-66.
6. Coco RR, Souza FS, Sarni RO, Mallozi MC, Solé D. O papel da nutrição no primeiro ano de vida sobre a prevenção de doenças alérgicas. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2009; 32 (2): 68-71.
7. Diaz NJ, Patrício FS, Fagundes-Neto U. Allergy colitis: clinical and morphological aspects in infants with rectal bleeding. Arq. Gastroenterol. 2002; 39 (4): 260-7.
8. Fagundes-Neto U, Ganc AJ. Proctocolite alérgica a evolução de uma enfermidade de caráter transitório e de tendência familiar: Relato de caso. Einstein. 2013; 11 (2): 229-33.
9. Fiocchi A, Brozek J, Schuneman H, Bahna SL, Von Berg A, Beyer K. et al. World Allergy Organization(WAO) Special Committee on food allergy. World Organization: diagnosis and rationale for action against cow´s milk allergy guidelines. Pediatr. Allergy Immunol. 2010; 21:1-125.
10. Lozinsky AC, Morais MB. Eosinophilic colits in infants. J Pediatr. (Rio J). 2014; 90: 16-21.
11. Pereira PB, Silva CP. Alergia a proteína do leite de vaca em crianças com repercussão da dieta de exclusão e dieta substitutiva sobre o estado nutricional. Pediatr. 2008; 30 (2): 100-106.
12. Silva A F, Schieferdecker MEM, Rocco SC, Amarante HMBS. Relação entre estado nutricional e atividade inflamatória em pacientes com doença inflamatória intestinal. Arq. Bras. Cirur. Diag.2010; 23(3): 154-158.
13. Solé D, Silva LR, Rosário Filho NA, Sarni ROS. Consenso Brasileiro sobre alergia alimentar 2007. Rev. Bras. Imunopatol. 2008; 31: 65-89.
14. STATA Data Analysis and Statistical Software, College Station, version 12.1, Texas, USA, 2011.
15. World Health Organization Anthro for personal computers [computer program]. Software for assessing growth and development of the world's children. Version 3.2.2 Geneva: WHO; 2011. 
16. Yonamine GH, Castro APBM, Pastorino AC, Jacob CMA. Uso de fórmulas à base de soja na alergia a proteína do leite de vaca. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2011; 34(5): 187-192.
17. Yu M, Tsai C, Yang,Y,Yang S, Wang L, Lee C. et al.Allergic Colits in infants related to cow´s milk clinical characteristics, pathologic,changes and immunologic findings. Pediatrics and Neonatoloy. 2013; 54: 49-55.

terça-feira, 30 de janeiro de 2018

Distúrbios da deglutição: diagnóstico e tratamento (Parte 2)

Ana Catarina Gadelha de Andrade e 
Ulysses Fagundes Neto

Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica – Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo

Esofagite Eosinofílica (EEo)
O principal sintoma da EEo é a disfagia aguda ou crônica para alimentos sólidos, incluindo até mesmo a impactação alimentar. Outros sintomas incluem dor no peito, sinais de atopia, alergias ambientais e alimentares ou sintomas semelhantes a DRGE.
A suspeita diagnóstica é clínica, porém a confirmação da EEo se dá pela endoscopia digestiva alta e o estudo anatomopatológico da mucosa esofágica.
Os achados endoscópicos incluem edema, eritema e friabilidade da mucosa, sulcos verticais, pápulas brancas, ou exsudatos (microabscessos eosinofílicos), anéis ou esôfago de pequeno calibre. Na Tabela 6 estão apresentadas as principais guias diagnósticas para a EEo.
Tabela 6- Principais guias diagnósticas para EEo.

O tratamento da EEo implica, além do uso de dietas de exclusão, a prescrição de esteróides tópicos, como a fluticasona, budesonida, leucotrienos e inibidores do receptor, o montelucaste, que são comumente usados com graus variados de sucesso. Caso seja necessário realizar a dilatação esofágica, ela deve ser feita com cautela devido ao alto risco de perfuração.
Lesão por Cáustico
A maioria das lesões por cáusticos ocorrem por álcalis decorrentes de ingestão acidental. O tipo de lesão pode levar à estenose esofágica, resultando em sintomas de disfagia. O diagnóstico é estabelecido por estudos radiológicos e endoscopia digestiva alta. O tratamento consiste em dilatação esofágica.
Esofagite Infecciosa (EI)
A EI ocorre mais comumente em pacientes portadores de imunodepressão, como por exemplo, AIDS, quimioterapia e pós-transplante. Candidíase, herpes simples, citomegalovírus ou esofagite associada ao HIV e doença aguda ou crônica do enxerto versus hospedeiro podem apresentar dor torácica, odinofagia e disfagia.
A endoscopia digestiva alta é a chave para a avaliação nos pacientes sintomáticos. O tratamento é direcionado para a etiologia, e a dilatação esofágica pode ser necessária em pacientes com estenose.
Exame Físico
Deve-se realizar a avaliação dos orgãos fonoarticulatórios e da integridade dos pares cranianos envolvidos na deglutição (trigêmio, facial, glossofaríngeo, vago e hipoglosso).
A avaliação pode ser indireta, quando não há oferta de alimento: nesta situação avaliam-se aspectos da mobilidade, tônus, sensibilidade e postura das estruturas que participam da deglutição.
No caso da avaliação direta, quando há oferta de alimento, deve-se oferecer bolos alimentares em diferentes quantidades e consistências, que visam analisar a dinâmica da deglutição, inter-relacionando suas diferentes fases. Deve-se, também, detectar complicações, tais como aspiração ou déficit nutricional (Tabela 7).
Tabela 7- Avaliação fonoaudiológica.

A videofluoroscopia da deglutição e a videoendoscopia da deglutição são os exames mais comumente recomendados para avaliação da disfagia orofaríngea em lactentes e crianças. A investigação de pacientes com disfagia esofágica deve ser baseada na história clínica. Caso a história seja sugestiva de um distúrbio mecânico, a endoscopia digestiva alta ou o esofagograma de bário devem ser solicitados. Por outro lado, quando a história é sugestiva de um distúrbio de motilidade, a manometria é o teste de eleição para o diagnóstico.
Videofluoroscopia da  Deglutição
Este exame representa o padrão-ouro da avaliação objetiva da deglutição, pois permite a visualização simultânea das fases oral, faríngea  e esofágica  da deglutição, e a interação entre elas em tempo real.
A sua realização envolve radiação e oferta de contraste de bário misturado a alimentos líquidos, pastosos e sólidos, radiopacos, em volumes crescentes. Neste exame são avaliadas manobras posturais facilitadoras e alterações dietéticas, tais como a consistência dos alimentos. Todos os pacientes devem ser examinados nas posições lateral  (pressão) e frontal (simetria). É possível também detectar a presença e o tempo de aspiração.
Apesar de ser amplamente utilizada na avaliação da deglutição em pacientes pediátricos, descrições padronizadas  da dinâmica da deglutição e o grau da gravidade da disfunção não são bem descritas. A interpretação, as impressões e as recomendações para intervenção podem variar consideravelmente entre os especialistas.
Os achados radiológicos mais comuns em pacientes pediátricos são os seguintes: no início da fase faríngea da deglutição, o acúmulo persistente do bolo alimentar nos seios piriformes antes de começar a deglutição, o que provavelmente aumenta o risco de aspiração.
Refluxo nasofaríngeo: evidências radiológicas de refluxo nasofaríngeo podem indicar  insuficiência ou incoordenação velofaríngea.
A penetração supraglótica, em crianças com risco de disfagia orofaríngea, para a parte inferior do vestíbulo da laringe são preditivos de aspiração. Aspiração silenciosa na ausência de tosse, asfixia ou outros sinais ocorre quando o alimento ou líquido penetra na traqueia (Figura 2).
Figura 2
Videoendoscopia da Deglutição
Este exame se presta para a avaliação funcional da deglutição utilizando-se a nasofibroscopia, que se trata de uma técnica pouco invasiva, de tecnologia barata, simples e prática (Figura 3).
O exame simula uma refeição, com a oferta de alimentos com diferentes consistências e quantidades, sob visão direta pelo nasofibroscópio. Além do exame em si, também podem ser realizadas diversas intervenções terapêuticas para determinar se mudanças posturais, dietéticas e comportamentais são bem sucedidas na promoção de uma alimentação mais segura e eficiente por via oral.
As principais indicações deste exame são aplicadas em indivíduos que não podem ser expostos à radiação, aqueles com dificuldade de transporte à sala de radiologia, obesos mórbidos, cadeirantes e naqueles pacientes que necessitam de avaliação à beira do leito ou internados em UTI.
As maiores limitações deste exame são: não permitir visualizar adequadamente a fase faríngea; avaliar indiretamente as fases oral e esofágica e não avaliar a transição faringoesofágica.
No caso de haver dúvidas sobre deficiências na fase oral ou se houver suspeita de um componente esofágico à disfagia, a avaliação fluoroscópica deve ser realizada.
Figura 3

Endoscopia Digestiva Alta (EDA)
A EDA é considerada o padrão-ouro para a avaliação de doenças da mucosa esofágica. Pode ser recomendada para estabelecer ou confirmar um diagnóstico, avaliar  lesão da mucosa, coletar material para biópsias e realizar intervenções terapêuticas, tais como dilatação esofágica.
Este exame parece ser mais sensível que a endoscopia para a detecção de estreitamentos sutis do esôfago, como os causados por anéis e por estenose péptica menores que 10 mm de diâmetro. Pode fornecer informações sobre o comprimento e extensão da lesão, que pode guiar o procedimento de dilatação. Pode ser útil na avaliação da resposta à terapia ou progressão da doença. Em posição supina ou oblíqua direita, pode avaliar o peristaltismo esofágico. No entanto, nenhum estudo ainda verificou a afirmação de que o estudo com bário realizado antes da endoscopia diminui as complicações.
Manometria Esofágica
Para a realização deste exame usa-se um catéter com transdutores de pressão multicanais, alocados em vários pontos do esôfago.
Trata-se de padrão-ouro para avaliar distúrbios da motilidade esofágica e deve ser solicitado no caso da endoscopia digestiva alta e os exames radiológicos mostrarem-se normais.
Este exame é extramente util para o diagnóstico de acalásia, espasmo esofágico difuso e alterações motoras do esôfago associadas a doenças do colágeno.
A manometria deve ser considerada para aqueles pacientes cuja disfagia persiste apesar do tratamento adequado de lesões mecânicas e inflamatórias. No entanto, não há tratamento específico para os distúrbios de motilidade que não acalásia e suas variantes, e a manometria muitas vezes não altera o tratamento do paciente.
Figura 4- Algoritmo para o manejo da disfagia esofágica.

O objetivo do tratamento é direcionado a oferecer nutrição eficaz e proporcionar crescimento adequado a longo prazo.
No entanto, há poucas opções de tratamento para a disfagia orofaríngea, pois os distúrbios neuromusculares e neurológicos que a produzem, dificilmente podem ser corrigidos por tratamento clínico ou cirúrgico.
Recomendações podem ser obtidas a partir da avaliação clínica ou do videodeglutograma e podem incluir: orientações nutricionais, mudanças de posição e postura, alterações no tamanho do bolo, consistência, forma, textura, temperatura e pH.
Mudanças de utensílios: mudanças na programação de alimentação e ritmo durante as refeições: a) programa oral motor com alimentos; b) programa oral motor não nutritivo.
O tratamento da disfagia esofágica deve ser direcionado para a correção da causa básica.
Devem-se monitorar as necessidades hídricas e nutricionais (risco de desidratação);
A alimentação oral é a preferida sempre que possível;
Se houver risco alto de aspiração ou se a ingestão oral for insuficiente para manter o bom estado nutricional, deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo.
Mudanças de posicionamento do tronco e pescoço influenciam as fases oral e faríngea da deglutição em pessoas com disfagia.
O primeiro passo para ajustar a  posição é conseguir o alinhamento central adequado, necessário para a coordenação entre o corpo e a boca para atividades eficazes oral-motora e de alimentação.
Manobras terapêuticas para adultos e crianças, geralmente, incentivam a flexão do pescoço (chin tuck) para reduzir o risco de aspiração, porém, deve ser orientado com cautela em crianças pequenas pelo risco de apnéia.
Assentos e sistemas de posicionamento são projetados para fornecer estabilidade, bem como capacidade de mobilidade, sem restringir os movimentos potenciais.
Crianças com deglutição deficiente terão mais facilidade em controlar alimentos mais sólidos do que com texturas  finas. No entanto, a mastigação mais difícil pode estender o tempo máximo de 30 minutos esperados para uma alimentação com sucesso.
O uso de espessantes também pode estar indicado, e, geralmente, deve ser utilizado para crianças com sintomas leves de DRGE, o que resulta em menor freqüência de vômitos, sem que ocorra redução dos episódios de refluxo.
As crianças podem responder com eficiência variada para alimentos com diferentes temperaturas, sabores e pH.
Relatos sobre os efeitos da temperatura dos alimentos em bebês e crianças sugerem que um bolo frio pode estimular a sucção e deglutição.
Em geral, orienta-se mordidas pequenas, mas algumas crianças podem precisar de mordidas maiores, que podem fornecer maior percepção sensorial, o que se traduz em maior facilidade na formação do bolo alimentar e no trânsito orofaríngeo.
Tabela 10

Quando os achados da fase faríngea não apresentam grandes déficits, as crianças com incoordenação e atrasos nas fases preparatória oral e oral podem se beneficiar da terapia do sistema motor-oral.
O sistema motor-oral refere-se ao movimento das estruturas da cavidade oral e faríngea até o nível do esfíncter superior do esôfago através do qual o alimento chega ao esôfago.
A terapia tem por objetivo a longo prazo coordenar a força muscular suficiente para que alimentos e líquidos sejam deglutidos com segurança, sem aspiração.
O tratamento pode incluir abordagem direta através de exercícios e também indireta que pode levar à melhora da coordenação motora-oral (mudanças na posição e postura, variações nos aspectos dos alimentos, alterações que incluem interações cuidador-criança e meio ambiente, alterações de estímulos sensoriais e de comunicação).
Tabela 11
O programa oral motor não nutritivo estimula a sucção não nutritiva rítmica, que é considerada uma habilidade necessária, mas não suficiente, para indicar o uso da alimentação oral.
Na Tabela 10 estão representadas as técnicas terapêuticas da deglutição, seu racional e respectivas indicações.
Na Tabela 11 estão listadas as indicações cirúrgicas para correção da disfagia.