sexta-feira, 29 de julho de 2011

Constipação funcional: diagnóstico e tratamento (2)

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento das crianças com constipação devem estar voltados para restaurar o padrão rotineiro das evacuações (fezes pastosas e evacuações indolores), desaparecimento do escape fecal e prevenção de recidivas. Há quatro passos importantes para serem dados durante o processo terapêutico e que devem ser enfatizados, a saber: 1- Educação; 2- Desimpactação; 3-Prevenção da formação do bolo fecal e 4- Acompanhamento clínico.

1- Educação
O tratamento da constipação deve começar pela desmistificação, educação e ao mesmo tempo por uma abordagem não punitiva por parte dos pais e médicos. Deve ser fornecida informação detalhada a respeito da prevalência e dos sintomas, inclusive antevendo a ocorrência de períodos intermitentes de agravos e de alívios da constipação. Esta informação deve também conter uma explicação aos pais e, quando possível, à criança, a respeito da etiologia do escape fecal. O escape fecal ocorre em virtude da produção de fezes amolecidas decorrente e/ou semilíquidas da existência do bolo fecal impactado no reto, o qual provoca a produção de uma secreção serosa pela mucosa retal que arrasta pequenas quantidades de material sólido dos bordos do bolo fecal. Desta forma a criança não consegue reter este material semilíquido e, portanto, este evento não deve ser encarado como um distúrbio comportamental da criança. Uma explanação clara deste processo auxiliará os pais e a criança na melhor compreensão deste sinal tão frustrante, o que deverá ser mais facilmente aceito. Uma revisão sistemática da literatura mostrou que somente 50% de todas as crianças acompanhadas de 6 a 12 meses apresentaram recuperação total do escape fecal e foram “desmamadas” com sucesso do uso de laxantes. Os familiares e a criança devem ser informados deste percentual antes do início do tratamento para se tentar conseguir um aumento da adesão ao mesmo.

Além da educação, aconselhamento dietético também deve ser oferecido, o qual consiste na ingestão rotineira de líquidos e fibras. Não há uma evidência de que a ingestão aumentada de líquidos ou fibras no tratamento da constipação esteja suficientemente confirmada para que se faça a recomendação destes elementos no manejo da constipação funcional. Entretanto, um aumento do consumo de líquidos para alcançar os níveis diários recomendados é essencial. Usualmente, o lactente necessita receber 150 ml/kg/dia de líquidos. Crianças sadias pesando 10 ou mais quilogramas necessitam de 1000 a 1500 ml/dia. A quantidade recomendada da ingestão de fibras para crianças acima de 2 anos deve ser calculada levando-se em consideração a idade em anos, acrescida de 5 g/dia (por exemplo: uma criança de 7 anos de idade deve ingerir 12 g/dia de fibra).

A despeito do fato de que não haja uma evidência definitiva do aumento da atividade física para o alivio da constipação, exercícios físicos devem ser estimulados. Há um consenso sobre a observação clínica de que a falta de atividade física pode ser um fator contribuinte para a constipação. Uma atividade física rotineiramente recomendada consiste em uma hora por dia de exercício de intensidade moderada. Além disso, todas as crianças com idade de desenvolvimento neuropsicomotora correspondente a 4 anos de idade, devem ser instruídas a tentar evacuar no vaso sanitário durante 5 a 10 minutos depois de cada refeição (3x ao dia).

2- Desimpactação
É do conhecimento geral que o tratamento da constipação torna-se menos eficiente caso a impactação fecal não seja inicialmente tratada. Deve-se utilizar uma associação da história clínica pregressa e o exame físico para estabelecer o diagnóstico da impactação fecal – deve-se obter informação sobre possível escape fecal e o achado de bolo fecal à palpação da fossa ilíaca esquerda e/ou mesmo por meio do toque retal. A realização da desimpactação fecal previamente ao início do tratamento de manutenção por meio do uso de laxantes orais ou retais é recomendada para aumentar a taxa de sucesso e reduzir o número de episódios de escapes fecais. Há muitos anos já tem sido comprovado que a omissão da realização da desimpactação inicial passando-se diretamente para o uso de laxantes orais resulta em um aumento do número dos episódios de escape fecal. Por outro lado, um ensaio clínico controlado e randomizado recentemente realizado comparando a utilização de enemas diários e Polietilenoglicol (PEG) (1,5g/kg/dia) durante 6 dias consecutivos mostraram-se igualmente eficientes no tratamento da impactação fecal em crianças com constipação funcional. Na verdade, quando se comparou o uso do PEG com o do enema, o primeiro mostrou-se associado a um maior número de escapes fecais. Considerando-se os dados deste estudo, deve-se dar preferência à utilização de enemas para obter-se melhor resultado para debelar a impactação fecal.

3- Terapia de Manutenção
Após o curto período da desimpactação deve-se iniciar a terapia de manutenção para prevenir a formação de um novo bolo fecal. Há diversos laxantes para uso por via oral, e, em algumas ocasiões enemas, que podem ser prescritos, a saber: laxantes osmóticos, tais como a Lactulose e PEG; laxantes estimulantes, tais como bisacodil ou sena, ou umidificadores das fezes, tais como o óleo mineral. Nós discutiremos as evidências existentes no que dizem respeito aos laxantes mais frequentemente utilizados, Lactulose e PEG. Duas revisões sistemáticas avaliaram a eficácia do PEG com ou sem eletrólitos versus placebo no tratamento da constipação crônica em crianças. Embora o PEG com eletrólitos tenha resultado em um alívio significativo da constipação em comparação com o placebo no que diz respeito à diminuição da dor para evacuar e no número de evacuações por semana, ele não apresentou diferenças no número médio de episódios de escape fecal entre os grupos estudados. Recentemente foi realizada uma revisão sistemática da literatura envolvendo 5 ensaios clínicos comparando PEG com Lactulose. Dois destes estudos mostraram que a eficácia do PEG foi superior à Lactulose no que diz respeito ao aumento no numero de evacuações, enquanto que os outros três estudos não demonstraram diferenças significativas no aumento da frequência das evacuações. Em geral, a Lactulose parece ter provocado mais efeitos colaterais diversos, como por exemplo, dor abdominal, comparado ao PEG. Porém, efeitos colaterais intensos são infrequentes quando a Lactulose é usada em doses apropriadas e sob supervisão adequada.

O manual de conduta holandês recomenda o emprego de Lactulose como medicamento de primeira escolha para o tratamento da constipação funcional em crianças menores de um ano de idade. Para crianças maiores de um ano de idade ambos, Lactulose e PEG (com ou sem eletrólitos), podem ser indicados como medicamentos de primeira escolha para o tratamento da constipação funcional. Uma das principais razões para se recomendar o uso de Lactulose ao invés de PEG em crianças menores de um ano de idade na Holanda, é o aspecto da segurança, posto que a Lactulose tem sido usada durante muito mais anos do que o PEG, sem provocar efeitos colaterais graves. A Tabela 4, abaixo, descreve os laxantes orais e retais mais frequentemente utilizados e suas respectivas doses.

O manual de conduta holandês recomenda que a medicação deva ser somente gradualmente diminuída depois de pelo menos dois meses consecutivos de tratamento e o paciente deve estar livre dos sinais de constipação. As crianças que estiverem no processo de treinamento do controle esfincteriano devem permanecer recebendo laxantes até que este processo esteja bem estabelecido. Os laxantes não devem ser suspensos abruptamente, mas as doses devem ser gradualmente reduzidas durante um período de alguns meses desde que haja uma resposta positiva quanto à frequência das evacuações e a consistência das fezes. As figuras 1 e 2 mostram dois algoritmos para o diagnóstico e o tratamento da constipação funcional da criança de acordo com o manual de conduta holandês: um para crianças menores de um ano de idade e outro para crianças acima de um ano de idade.

Algorítmo 1

Algorítmo 2

No nosso próximo encontro continuarei a abordar o tratamento da Constipação Funcional na infância.

quarta-feira, 20 de julho de 2011

Constipação Funcional: Diagnóstico e Tratamento (1)

Constipação funcional trata-se de um grave transtorno para o paciente e os familiares, e sua prevalência tem aumentado significativamente nos últimos tempos. Em nosso meio em atendimento ambulatorial da especialidade, a constipação funcional afeta até 30% dos pacientes que buscam assistência em Gastroenterologia Pediátrica. Vale a pena enfatizar que esse transtorno funcional não representa um problema local, posto que este seja um fenômeno internacionalmente reconhecido. Como comprovação desta assertiva, o recente número do European Journal of Pediatrics (publicado on line em junho de 2011) traz uma detalhada revisão a respeito dos aspectos clínicos do diagnóstico e do tratamento da constipação funcional em artigo encabeçado por Marc A. Benninga, prestigioso pesquisador holandês nesta área do conhecimento. A seguir passo a reproduzir os principais tópicos abordados neste trabalho de revisão.

INTRODUÇÃO

A constipação crônica é um problema comum na infância com uma prevalência estimada de 3% no mundo ocidental. Entre 17 a 40% das crianças, a constipação já tem seu início no primeiro ano de vida. A constipação é uma condição clinica debilitante caracterizada por evacuações dolorosas e pouco freqüentes, escape fecal e dor abdominal. A constipação provoca um grande transtorno para a criança e sua família, e pode mesmo resultar em graves distúrbios emocionais com inclusive desarmonia familiar. A fisiopatologia da constipação funcional é indubitavelmente multifatorial e até o presente não está completamente esclarecida. O comportamento de retenção é provavelmente a causa mais importante para o desenvolvimento da constipação; este comportamento pode ter sido desencadeado por uma produção prévia de fezes de grosso calibre e endurecidas levando a dor para evacuar, e consequentemente, causando fissura anal, levando primariamente ao mecanismo de retenção fecal ou, por outro lado, ter sido desencadeado por uma resistência em utilizar outro vaso sanitário que não seja o seu próprio. Até a presente data, somente 50% de todas as crianças com constipação são tratadas com êxito e se vêem livres de laxantes depois de 12 meses de tratamento intensivo. Em nossa experiência verificamos que 25% dos pacientes que apresentaram constipação antes dos 5 anos de idade continuaram a sofrer queixas importantes de constipação, caracterizadas por evacuações dolorosas e escape fecal além da puberdade.

Nesta revisão descrevemos a abordagem diagnóstica e terapêutica da constipação na infância de acordo com o que foi deliberado pela manual de conduta holandês de 2009. Além disso, nós comparamos as recomendações do manual de conduta holandês com as recomendações do National Iinstitute for Health and Clinical Excellence. Ambos manuais de conduta foram desenvolvidos levando-se em consideração os princípios da medicina baseada em evidência.

DEFINIÇÕES

O termo constipação é derivado de uma palavra latina “constipare” que significa “reunir, estreitar, apertar”. Constipação trata-se de um diagnóstico clínico. Durante muitos anos médicos, pacientes e pais usaram diferentes definições para constipação. Por esta razão, a elaboração de um consenso para definir constipação foi necessária para tornar apropriado seu diagnóstico e também permitir que pesquisadores comparassem os resultados dos seus estudos entre si. Inicialmente os critérios de Roma II definiram constipação funcional na infância, porém estes critérios foram considerados extremamente restritivos por inúmeros pesquisadores. Por esta razão, em 2004, o grupo do consenso de Paris para a terminologia da constipação na infância modificou os critérios de Roma II, os quais foram ratificados pelos critérios de Roma III (2006) (Tabela 1). HISTÓRIA E EXAME FÍSICO

Geralmente, a obtenção de uma história clínica detalhada e a realização de um exame físico completo são suficientes para confirmar o diagnóstico da constipação funcional. Um retardo da eliminação do mecônio após as 48 horas do nascimento deve desencadear a investigação da Doença de Hirschsprung. Uma história de comportamento de retenção das fezes reduz a possibilidade de que haja uma doença orgânica. Na Tabela 2 estão discriminados os sinais de alarme que possam caracterizar uma causa de constipação orgânica e abuso sexual.



Todo médico deve interrogar e buscar por esses sinais quando consultar uma criança com queixa de constipação.

A Tabela 3 descreve os sinais e sintomas clínicos da constipação na infância.

As seguintes informações são necessárias para a confirmação diagnóstica da constipação funcional, a saber: o período de tempo que esta condição está presente, a freqüência das evacuações, a consistência e o tamanho das fezes (usar a escala de fezes de Bristol), se a evacuação é dolorosa e se a criança refere episódios de dores abdominais. Escape fecal é outra característica de grande importância e que pode ser erroneamente interpretado pelos pais como diarréia. Fezes em cíbalo, tanto à palpação abdominal quanto ao exame retal, estão presentes entre 30 e 75% das crianças constipadas. A Tabela 3 demonstra que 20% das crianças com constipação apresentam co-morbidades psicossociais.

Caso essas últimas estejam presentes, elas são geralmente secundárias a conseqüências sociais e humilhações sofridas pela criança em virtude da ocorrência de escape fecal. A história psicossocial permite acessar a estrutura familiar, a interação da criança com seus pais e a possibilidade de abuso sexual. No caso de a criança freqüentar a escola é importante saber se ela utiliza o banheiro da escola, e em caso negativo, saber por quê não o faz.

DIAGNÓSTICO: INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E RADIOLÓGICA

Em geral investigações laboratoriais devem ser somente solicitadas em caso de dúvida ou para excluir uma enfermidade de base tal como Doença Celíaca ou Hipotireoidismo. Frequentemente a indicação de exames adicionais para o diagnóstico de constipação na infância incluem radiografia do abdome, com ou sem o uso de marcadores rádio-opacos para avaliar o tempo de trânsito colônico, e ultrassonografia abdominal. É importante ressaltar que um ou mais destes exames devem ser solicitados de acordo com as possíveis necessidades clínicas individuais, a critério do médico assistente.

No nosso próximo encontro passarei a descrever as propostas de tratamento descritas neste artigo.

quinta-feira, 7 de julho de 2011

Um Consenso Global Baseado em Evidências a respeito da Definição da Doença do Refluxo Esofágico na população Pediátrica (7)

CONCLUSÕES
A presente iniciativa é o primeiro documento com representatividade internacional baseado em evidências para estabelecer uma definição formal da DRGE na população pediátrica. Uma iniciativa distinta constituída por uma Comissão mista das sociedades de gastroenterologia pediátricas européia (ESPGHAN) e norte-americana (NASPGHAN) está atualizando as normas que abordam as questões do diagnóstico e o manejo terapêutico relacionadas à DRGE.

Esta definição da DRGE na população pediátrica também destaca as semelhanças e as diferenças entre doenças relacionadas com o refluxo na faixa etária pediátrica e em adultos. Por exemplo, embora uma abordagem centrada no paciente para definir a DRGE seja razoável em adultos e em crianças escolares e adolescentes neurologicamente saudáveis, não houve consenso de que crianças abaixo dos 8 anos de idade possam comunicar com confiabilidade os sintomas relevantes. Dificuldades para a definição dos sintomas da DRGE para crianças pré-escolares e lactentes se devem a limitações de linguagem, a necessidade de que cuidadores façam os relatos dos sintomas e a eleição de um padrão-ouro para estabelecer o diagnóstico da DRGE. O presente documento também descreve as condições que colocam os pacientes pediátricos em risco maior de desenvolver a DRGE crônica e suas graves complicações. Estas condições incluem deficits neurológicos, atresia esofágica corrigida e fibrose cística, além de hérnia hiatal, obesidade e história familiar positiva para a DRGE ou suas complicações.

Historicamente, endoscopistas pediatras têm rotineiramente obtido biópsias do esôfago distal aparentemente normal e diagnosticado ou excluído a DRGE com base nos achados histológicos. Depois de revisar a literatura e de profundo debate entre os membros do grupo de consenso, alcançou-se um acordo de que parâmetros histológicos similares aos que são usados atualmente representam alterações reativas inespecíficas, as quais são insuficientemente sensíveis ou específicas para o diagnóstico da DRGE. O consenso alcançado foi que o valor da biópsia esofágica, na atualidade, é diagnosticar ou descartar outras condições, tais como, esofagite eosinofílica, esôfago de Barrett, infecção e doença de Crohn. O termo "metaplasia esofageana endoscopicamente suspeita" é proposto para conclusões endoscópicas consistentes com o esôfago de Barrett. Estas conclusões devem ser confirmadas por uma análise histologica criteriosa, e, a presença ou ausência de metaplasia intestinal específica deve ser explicitada. Esta é uma mudança significativa na abordagem diagnóstica e que está em conformidade com a definição de Montreal a respeito da DRGE em adultos.

Um esclarecimento também é oferecido sobre o estado atual das evidências a respeito de uma aparente associação entre a DRGE e uma variedade de sintomas extra-esofágicos. O consenso de Montreal incluiu declarações sobre a síndrome do refluxo com dor no peito, mas a raridade da doença isquêmica do coração em crianças fez com que esta afirmação fosse desnecessária para a definição da DRGE na população pediátrica.

Muitas áreas da DRGE em Pediatria se ressentem com a falta de testes de um suficiente alto nível de evidência. Estas incluem a necessidade da criação de escores de sintomas validados, evidência objetiva da DRGE para vários grupos etários, a caracterização da doença não-erosiva, incluindo o papel da histologia, estudos populacionais sobre os resultados em longo prazo das lesões esofágicas, e o papel do refluxo como causa de transtornos extra- esofágicos em pacientes pediátricos.

Estudos prospectivos, multicêntricos, com coleta uniforme, processamento e critérios de avaliação são extremamente necessários.

Pretendeu-se aqui que as definições da DRGE venham a proporcionar informações consistentes para sua utilização na prática clínica e para a elaboração de pesquisas nos diversos grupos etários pediátricos. As definições estabelecem padrões de referência para as agências de fomento, órgãos reguladores e indústria farmacêutica para que sejam empreendidos esforços para a realização de investigações relevantes.

CONFLITO DE INTERESSES
Responsável pelo artigo: Philip M. Sherman, MD.

Contribuições de autores específicos: Todos os autores participaram das reuniões de consenso e contribuíram com comentários gravados que comprovam as declarações. PMS escreveu uma primeira versão deste artigo com base nestas contribuições, que foi revisada por todos os autores e revista por PMS e EH Todos os autores aprovaram a versão final antes da apresentação.

Suporte financeiro: As reuniões foram organizadas e financiadas pela INSINC Consulting (Guelph, ON) com financiamento irrestrito da AstraZeneca Investigação e Desenvolvimento (M lndal ö, Suécia). O patrocinador não teve presença no desenvolvimento, conteúdo, comportamento e produção do manuscrito decorrentes das oficinas de trabalho.

Interesses concorrentes potenciais: UFN, SK, e CR não têm interesses financeiros significantes a relatar.

Conselho Consultivo:
Abbott (PMS, SK), AstraZeneca (SK), Mead Johnson (PMS), Movetis (SK, YV), Santarus (BDG). Consultor: Abbott (EH), Altana (EH), AstraZeneca (BDG, NV, SO), Axcan (BDG), Biocodex (YV), Braintree Labs (SO), Bristol Myers Squibb (SO), INSINC Consulting (PMS), Malesci (NV), McNeil (SO), Mead, Meridian (NV), Johnson and Johnson (SO), Novartis (NV), Orexo (NV), Proctor & Gamble (NV, PMS), Reliant (SO), Salix (SO), Santarus (BDG), Shire (NV), SHS (SK, YV), TAP (BDG, EH, SO, NV), Wyeth (BDG, SO).

Apoio à investigação: Altana (NV), AGI (NV), AstraZeneca (EH, SK, NV, YV), Boston Scientific (NV), Fresenius (SK), Institute Rosell (PMS), Medtronics (NV), Nestlé (SK, YV), Novartis (NV), Numico (YV), Shire (NV), SHS (SK, YV), TAP (BDG), Wyeth (YV). Speaker’s Bureau: AstraZeneca (BDG, SK, NV), Novartis (NV), Takeda (NV), TAP (BDG, NV). Stockholder: Antibe_therapeutics (PMS), Orexo (NV).

Outros: Nestlé Nutrition (PMS — educational program, YV).

AGRADECIMENTOS
Desejamos agradecer a cada um dos revisores ad hoc por sua colaboração e feedback de acordo com o desenvolvimento das afirmações e ao Sr. Paul Sinclair, INSINC Consulting Inc., por facilitar este processo e iniciativa.

Dra. Catherine Henderson prestou assistência editorial, preparando as atas das reuniões e gerenciando o banco de dados da literatura. PMS é recebedor de uma bolsa de investigação do Canadá para a doença gastrointestinal. BDG é financiado em parte por subvenções do NIH, DK-53708 e DK-06544.

Um agradecimento muito especial à Dra. Jacy C. Andrade por sua inestimável colaboração na elaboração deste documento na língua portuguesa.

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